Приложение. Заявление о выплате компенсации

Приложение
к Порядку
предоставления компенсации расходов
на оплату стоимости месячных
проездных билетов студентам,
проживающим в общежитии "Мя юдер"
("Тёплый дом") Муниципального образовательного
учреждения дополнительного образования
детей "Центр детского творчества"
и в общежитии ФЖК N 5 Муниципального
образовательного учреждения дополнительного
образования детей "Центр развития
творчества детей и юношества "Созвездие"

     Управление социальных программ Администрации муниципального

                   образования Надымский район

              (наименование уполномоченного органа)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о выплате компенсации

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

1. Адрес места жительства:_______________________________________________

                              (указывается адрес регистрации по месту

                                          жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Адрес электронной почты: _____________________________________________

3. Прошу выплатить мне компенсацию стоимости  месячного проездного билета

за ______________________________________________________________________

                         (указать месяцы)

4. Прошу выплату сумм возмещения произвести через:_______________________

_________________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, лицевой счет)

	число месяц год			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

5. Даю согласие на обработку персональных         данных в соответствии с

Федеральным законом от 07.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                     ________________ (подпись заявителя)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия специалиста	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия специалиста	подпись специалиста