Приложение N 2. Анкета участника конкурса на лучший информационно-аналитический материал по освещению в средствах массовой информации проблемных вопросов в сферах развития города Надыма

Приложение N 2
к Положению
о проведении конкурса
на лучший информационно-аналитический
материал по освещению в
средствах массовой информации
проблемных вопросов в
сферах развития города Надыма

                               Анкета

    участника конкурса на лучший информационно-аналитический

     материал по освещению в средствах массовой информации

     проблемных вопросов в сферах развития города Надыма

ФИО участника (-ов)______________________________________________________

Наименование редакции СМИ

(заполняется в соответствии с пунктом 1.2

раздела I положения о проведении конкурса) ______________________________

Почтовый адрес местонахождения редакции СМИ______________________________

Наименование материала СМИ ______________________________________________

Номинация конкурса_______________________________________________________

Дата опубликования материала СМИ в печати,

выхода в радио- или телеэфире,

размещения на сайте в сети Интернет _____________________________________

СМИ, разместившее, выпустившее в эфир,

опубликовавшее, материал ________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________________

Данные паспорта__________________________________________________________

Контактные телефоны______________________________________________________

Электронная почта________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

Дата заполнения _________________________________________________________

Подпись__________________________________________________________________