Приложение. Заявление на предоставление частичного возмещения стоимости самостоятельно приобретенной путевки на санаторно-курортное лечение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Салехард Ямало-Ненецкого автономного округа от 11 ноября 2014 г. N 458 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
частичного возмещения стоимости
самостоятельно приобретенной
санаторно-курортной путевки "Мать и дитя"
(с изменениями от 11 ноября 2014 г.)

        В департамент по труду и социальной защите населения

      Администрации муниципального образования город Салехард

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         на предоставление частичного возмещения стоимости

             самостоятельно приобретенной путевки на

                   санаторно-курортное лечение

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о. заявителя)

________________________ контактный телефон _____________________________

(адрес места жительства)

     Прошу  предоставить  частичное  возмещение  стоимости самостоятельно

приобретенной путевки на санаторно-курортное лечение ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (ф.и.о. ребенка (детей), дата рождения)

прошедшего(их)  санаторно-курортное лечение  в сопровождении  доверенного

лица (при наличии): _____________________________________________________

                          (ф.и.о. доверенного лица, дата рождения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ______________________________  4. ______________________________

     2. ______________________________  5. ______________________________

     3. ______________________________  6. ______________________________

     Сумму возмещения прошу перечислить _________________________________

                                     (наименование кредитного учреждения,

                                            номер лицевого счета)

"____"____________20____ года                    ________________________

                                                          (подпись)

     Я  уведомлен(а),  что  в  случае  обращения за получением путевки на

санаторно-курортное  лечение  для  ребенка,  воспользовавшегося в текущем

году    правом    на  возмещение,  обязан(а)  буду  вернуть  департаменту

полученные  в виде возмещения средства бюджета муниципального образования

в  добровольном  порядке,  а также о том, что при отказе от добровольного

возврата,  указанные  денежные  средства  будут  истребованы  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

                                            Подпись _____________________

     Я  согласен(а)  на  осуществление уточнения моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Я  ознакомлен(а),  что  в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

"____"____________20____ года                    ________________________

                                                          (подпись)

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	дата приема заявления	фамилия специалиста, принявшего документы

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	дата приема заявления	фамилия специалиста, принявшего документы