Приложение N 1. Заявка на предоставление финансовой поддержки в форме гранта на создание собственного дела

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении грантов
начинающим малым
предприятиям на создание
собственного дела

                            ЗАЯВКА

      начинающего малого предприятия на предоставление

             финансовой поддержки в форме гранта

                на создание собственного дела

 (для лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность)

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица-заявителя с указанием

                организационно-правовой формы/

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                предпринимателя, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                      (юридический адрес)

направляет на рассмотрение Комиссии бизнес-план

________________________________________________________________________,

                    (наименование бизнес-плана)

претендующий на получение финансовой поддержки за счёт бюджетных средств,

в сумме _________________________________________________________ рублей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата регистрации юридического лица                    (индивидуального

предпринимателя):________________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер: ______________________

3. Наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной

регистрации: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес по регистрации места жительства:________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес (проживания) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (планируемый адрес) осуществления               предпринимательской

деятельности_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ИНН / КПП заявителя __________________________________________________

6. Основной вид деятельности по ОКВЭД ___________________________________

Дополнительный (-ые) вид (-ы) деятельности по ОКВДЭ______________________

7. Режим налогообложения ________________________________________________

8. Количество постоянных работников на дату подачи заявления_____________

9. Руководитель бизнес-плана (контактное лицо, телефон) _________________

_________________________________________________________________________

10. Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК ________________ ИНН __________________________ КПП _________________

11. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

С условиями и порядком предоставления грантов            начинающим малым

предприятиям на создание собственного дела ознакомлен ____________ /_____

__________________________/

Настоящим заявлением гарантирую достоверность              представленной

информации ______________________/______________________________________/

Обязуюсь осуществить краткосрочное обучение            по основам ведения

предпринимательской деятельности в течение 10 дней после        получения

предложения о заключении договора о предоставлении финансовой поддержки__

_________________________________________________________________________

     В случае получения гранта, даю согласие             на осуществление

Администрацией муниципального образования Надымский район и      органами

муниципального финансового контроля проверок соблюдения _________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

условий, целей и порядка предоставления гранта.

Опись прилагаемых документов на _________ листах

Подпись руководителя юридического лица/

индивидуального предпринимателя ____________________/___________________/

_____ ________________20___г.                        расшифровка подписи

                М.П.

                              ЗАЯВКА

         на предоставление финансовой поддержки в форме

               гранта на создание собственного дела

(для лиц, принявших решение о начале предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (последнее - при наличии), паспортные данные, место

                        жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

направляет на рассмотрение Комиссии бизнес-план для        предоставления

финансовой поддержки в форме гранта на создание собственного дела _______

________________________________________________________________________,

                   (наименование бизнес-плана)

претендующий на получение финансовой поддержки за счёт бюджетных средств,

в сумме _________________________________________________________ рублей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. Имею намерение начать предпринимательскую деятельность в области

_________________________________________________________________________

          (указать вид и направление деятельности)

2. В настоящее время (заполнить один из вариантов):

2.1. Состою на учёте в органах службы занятости с _______________________

                                                (дата постановки на учёт)

2.2. Работаю ____________________________________________________________

                        (указать организацию, должность)

________________________________________________________________________,

но в отношении меня (ставки, которую я замещаю) работодателем     приняты

меры ____________________________________________________________________

             (указать - сокращён рабочий день (неделя), направлен

                           в неоплачиваемый отпуск,

_________________________________________________________________________

                    предупреждён о сокращении)

2.3. Закончил(а) в текущем году высшее (среднее) учебное      заведение и

получил(а) документ об образовании ______________________________________

                                       (наименование документа, номер)

3. Уровень образования __________________________________________________

                           (указать образование - основное общее, среднее

                      (полное) общее, начальное профессиональное, среднее

                            профессиональное, высшее профессиональное)

4. Профессия ____________________________________________________________

                                (по диплому)

5. Имею опыт работы _____________________________________________________

                             (указать профессию, стаж)

_________________________________________________________________________

6. Наличие документа, подтверждающего обучение         по основам ведения

предпринимательской деятельности ________________________________________

                                       (кем выдано, N, дата выдачи,)

В случае отсутствия документа, подтверждающего обучение по        основам

ведения предпринимательской деятельности:

Обязуюсь осуществить краткосрочное обучение по            основам ведения

предпринимательской деятельности в течение 10 дней        после получения

предложения о заключении договора о предоставлении финансовой поддержки__

_________________________________________________________________________

7. Обязуюсь осуществить государственную регистрацию   предпринимательской

деятельности (в том числе выступив учредителем юридического       лица) в

качестве ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать - юридического лица, индивидуального предпринимателя)

в течение ______ дней после получения уведомления        с предложением о

заключении договора о предоставлении финансовой поддержки.

8. Руководитель бизнес-плана ____________________________________________

9. Телефон физического лица-заявителя ___________________________________

10. Адрес по регистрации места жительства:_______________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес (проживания) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (планируемый адрес) осуществления               предпринимательской

деятельности_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

С условиями и порядком предоставления            грантов начинающим малым

предприятиям на создание собственного дела ознакомлен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

     В случае получения гранта, даю согласие             на осуществление

Администрацией муниципального образования Надымский      район и органами

муниципального финансового контроля проверок соблюдения _________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

условий, целей и порядка предоставления гранта.

Опись прилагаемых документов на _________ листах

Подпись заявителя ________________________________ /____________________/

______ _____________20____г.                        расшифровка подписи