Приложение N 2. Заявление на предоставление грантов на реализацию инновационных проектов субъектам инновационной деятельности в муниципальном образовании город Ноябрьск

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению грантов
на реализацию инновационных
проектов субъектам инновационной
деятельности в муниципальном
образовании город Ноябрьск

             На бланке субъекта инновационной деятельности

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      на предоставление грантов на реализацию инновационных проектов

                 субъектам инновационной деятельности в

                муниципальном образовании город Ноябрьск

от ______________________________________________________________________

        (полное наименование заявителя, организационно-правовая форма

                            (для юридических лиц)

________________________________________________________________________,

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Место   государственной регистрации предпринимательской деятельности (для

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей):

_________________________________________________________________________

           (юридический адрес, дата регистрации, ОГРНЮЛ/ОГРНИП)

Номер контактного телефона/факса:________________________________________

     E-mail:_____________________________________________________________

     1. В соответствии с Положением о порядке предоставления грантов   на

реализацию инновационных проектов субъектам инновационной деятельности  в

муниципальном образовании город Ноябрьск, утвержденным     постановлением

Администрации города Ноябрьска от 29.04.2013 N 467   (далее - Положение),

прошу предоставить грант в размере: ____________ рублей для    реализации

(внедрения) инновационного проекта

_________________________________________________________________________

                          (наименование проекта)

на территории муниципального образования город Ноябрьск.

     2. Общий объем финансирования инновационного      проекта составляет

___________________ рублей в т.ч.:

     2.1. Фактически затрачено средств на реализацию проекта ____________

_______________ рублей.

     2.2. Объем запрашиваемых средств (грант)       на реализацию проекта

составляет ___________________ рублей.

     2.3. Общий объем собственных средств, которые планируется  направить

на реализацию проекта, составляет ____________________ рублей,     в т.ч.

указанных в пункте 3 настоящего заявления (в целях          подтверждения

софинансирования) _____________________________________ рублей.

     2.4. Объем заемных (привлеченных) средств           (необходимых для

реализации проекта), наличие которых подтверждено          документально,

составляет _________________________________ рублей.

     3. Средства гранта и собственные средства     (в целях подтверждения

софинансирования) будут направлены на:

Наименование	Сумма затрат
	за счет средств гранта	за счёт собственных средств (не менее 15% от суммы гранта)
1	2	3
3.1. Приобретение оборудования
...	...	...
3.2. Аренда помещений и земельных участков
...	...	...
3.3. Получение разрешительных документов
...	...
3.4. Приобретение сырья и материалов
...		...
Итого

     4. Целевой индикативный показатель освоения гранта:

________________________________________________________________________.

 (указываются показатели реализации (внедрения) инновационного проекта)

     Достижение  целевого  индикативного  показателя  освоения  гранта  и

представление    итогового    отчета  о  расходовании  средств  гранта  и

собственных        средств        в        срок,        не    превышающий

________________________________________________,   с  момента  получения

   (в соответствии с календарным планом и не

               более 36 месяцев)

гранта гарантирую.

     5. В качестве подтверждения достижения        целевого индикативного

показателя освоения гранта по мере реализации  (внедрения) инновационного

проекта на территории муниципального образования город      Ноябрьск мной

будут представлены следующие документы:

________________________________________________________________________.

     6. С условиями предоставления грантов на реализацию      (внедрение)

инновационных проектов ознакомлен.

     Опись прилагаемых документов на ____ листах.

     На публикацию сведений, содержащихся в настоящем        заявлении, в

открытых информационных источниках, а также на обработку     персональных

данных (согласен/не согласен) ________________________.

                                  (нужное указать)

     Задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов,  пеней и

налоговых санкций (имею/не имею)____________________.

                                  (нужное указать)

Подпись заявителя

(уполномоченный представитель)     ____________/________________________/

                                     (подпись)         (Ф.И.О.)

МП

Дата подачи заявления "___" ____________ 20_____ г