Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства в муниципальном образовании город Ноябрьск, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
о предоставлении субсидии на возмещение
части затрат субъектов малого и среднего
предпринимательства в муниципальном
образовании город Ноябрьск, связанных
с уплатой процентов по кредитам, привлеченным
в российских кредитных организациях

                     На бланке юридического лица

                 (индивидуального предпринимателя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   на предоставление субсидии на возмещение части затрат субъектов

  малого и среднего предпринимательства в муниципальном образовании

      город Ноябрьск, связанных с уплатой процентов по кредитам,

           привлеченным в российских кредитных организациях

(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, паспортные данные)

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитному договору, привлеченному в российской кредитной организации:

(наименование кредитной организации)

(N и дата кредитного договора)

предмет договора, используемый в целях:

     Сумма    полученного    кредита    на   общую  сумму  ______________

(_____________) рублей

           Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		1 год	2 год	3 год
Объем выпуска продукции, работ, услуг	руб.
Среднемесячная заработная плата работников	руб.
Среднесписочная численность работающих	человек
Объем налоговых поступлений в бюджеты всех уровней, в том числе в консолидированный бюджет Ямало-Ненецкого автономного округа	руб.
Численность работающих на дату подачи заявки	человек
Режим налогообложения

     С    условиями   Положения  о  порядке  предоставления  субсидии  на

возмещение  части  затрат субъектов малого и среднего предпринимательства

в    муниципальном   образовании  город  Ноябрьск,  связанных  с  уплатой

процентов  по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях,

ознакомлен.

     Настоящим    удостоверяю    соответствие  категориям,  установленным

статьей  4  Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии

малого    и    среднего   предпринимательства  в  Российской  Федерации",

регистрацию  и  осуществление  деятельности на территории Ямало-Ненецкого

автономного  округа,  а также отсутствие задолженности по уплате налогов,

сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций.

     Заявляю  о  том,  что  на день подачи заявления в отношении меня как

субъекта  хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры ликвидации

юридического  лица,  отсутствует  решение  Арбитражного  суда о признании

юридического   лица  (индивидуального  предпринимателя)  банкротом  и  об

открытии    конкурсного   производства,  не  приостановлена  деятельность

юридического    лица   в  порядке,  предусмотренном  Кодексом  Российской

Федерации   об  административных  правонарушениях,  а  также  отсутствует

задолженность по уплате заработной платы сотрудникам.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)    __________/ ________________/

"___" ________________ __________ 20___ г.

М.П.