Приложение N 4. Анкета получателя поддержки

Приложение N 4
к Положению
о субсидировании
уплаты субъектом
малого и среднего
предпринимательства первого
взноса при заключении
договора лизинга
оборудования

                      Анкета получателя поддержки

          I. Общая информация о субъекте малого или среднего

              предпринимательства - получателе поддержки

______________________________________     ______________________________

    (полное наименование субъекта            (дата оказания поддержки)

        малого или среднего

        предпринимательства)

______________________________________     ______________________________

    (ИНН получателя поддержки)                     (отчетный год)

______________________________________     ______________________________

    (система налогообложения                 (сумма оказанной поддержки,

       получателя поддержки)                            тыс. руб.)

______________________________________     ______________________________

   (субъект Российской Федерации,             (основной вид деятельности

    в котором оказана поддержка)                     по ОКВЭД)

     Вид оказываемой поддержки:

N	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1	Минэкономразвития России	гранты на создание малой инновационной компании	субсидия действующим инновационным компаниям	грант начинающему малому предприятию	микрофинансовый займ	поручительство гарантийного фонда	лизинг оборудования	поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	субсидия на повышение энергоэффективности	размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м
* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду
III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:
	Наименование показателя	Ед. измерения	на 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)		на 01 января _____ года (год оказания поддержки)		на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки)		на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель предприятия

(Должность)                       /____________________/ /______________/

                                  (Расшифровка подписи)     (Подпись)

 Индивидуальный предприниматель   /____________________/ /______________/

                                  (Расшифровка подписи)     (Подпись)

М.П.