Приложение N 5. Анкета получателя поддержки

Приложение N 5
к Положению
о предоставлении грантовой
поддержки субъектам
малого и среднего
предпринимательства

                   Анкета получателя поддержки

         I. Общая информация о субъекте малого или среднего

              предпринимательства - получателе поддержки

______________________________________     ______________________________

    (полное наименование субъекта            (дата оказания поддержки)

        малого или среднего

        предпринимательства)

______________________________________     ______________________________

    (ИНН получателя поддержки)                     (отчетный год)

______________________________________     ______________________________

    (система налогообложения                 (сумма оказанной поддержки,

       получателя поддержки)                            тыс. руб.)

______________________________________     ______________________________

   (субъект Российской Федерации,             (основной вид деятельности

    в котором оказана поддержка)                     по ОКВЭД)

     Вид оказываемой поддержки:________________________________

       I. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого

          и среднего предпринимателя - получателя поддержки: 

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 01 января _____ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	На 01 января _____ года (год оказания поддержки)	На 01 января _____года (первый год после года оказания поддержки)	На 01 января _____ года (второй год после года оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель юридического лица/

Индивидуальный предприниматель/_______________/_________________________/

    (должность)                   (подпись)         (расшифровка)

                   М.П.