Приложение N 1. Заявка на предоставление финансовой поддержки в виде гранта на развитие собственного дела

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении грантовой
поддержки субъектам
малого и среднего
предпринимательства

                             ЗАЯВКА

              на предоставление финансовой поддержки

            в виде гранта на развитие собственного дела

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица-заявителя с указанием

                     организационно-правовой формы/

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                     предпринимателя, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

направляет на рассмотрение комиссии бизнес-план

________________________________________________________________________,

                      (наименование бизнес- плана)

претендующий на получение финансовой поддержки за счёт бюджетных средств,

в сумме

_________________________________________________________________ рублей.

     О себе сообщаем следующие сведения:

     1. Дата регистрации               юридического лица (индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

     2. Основной государственный регистрационный номер: _________________

     3. Наименование органа, выдавшего свидетельство    о государственной

регистрации: ____________________________________________________________

     4. Фактический адрес (адрес местонахождения) _______________________

     Электронный адрес __________________________________________________

     5. ИНН / КПП заявителя _____________________________________________

     6. Вид деятельности по ОКВЭД________________________________________

     7. Режим налогообложения____________________________________________

     8. Количество постоянных работников ________________________________

     9. Руководитель бизнес-плана (контактное лицо, телефон) ____________

_________________________________________________________________________

     10. Банковские реквизиты:

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК ________________ ИНН __________________________ КПП ____________

     11. Корреспонденцию направлять по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями и порядком предоставления грантов     субъектам малого и

среднего предпринимательства ознакомлен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

     В случае получения гранта даю свое         согласие на осуществление

уполномоченным органом и органами муниципального     финансового контроля

проверок соблюдения условий, целей, порядка      предоставления грантов и

целевого использования бюджетных средств.

Опись прилагаемых документов на _________ листах

Подпись руководителя юридического лица/

индивидуального предпринимателя ______________________/_________________/

_____ ________________20___г.                         расшифровка подписи

М. П.