Приложение N 2. Заявление для возмещения расходов по оплате самостоятельно приобретенной путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 2
к Положению
об оздоровлении
ветеранов Великой
Отечественной войны,
вдов погибших
(умерших) участников
Великой Отечественной
войны

                           В Управление социальных программ Администрации

                           муниципального образования Надымский район

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           категория учета _____________________________,

                           проживающего по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           тел. _________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 для возмещения расходов по оплате самостоятельно приобретенной путевки

                  на санаторно-курортное лечение

     Прошу предоставить мне оздоровление           в  санаторно-курортной

организации "____________" в период с ____________ по _____________.

     Предоставление  оздоровления осуществить в форме возмещения расходов

по  оплате  самостоятельно  приобретенной  путевки на санаторно-курортное

лечение    в  виде  перечисления  денежных  средств  на  лицевой  счет  N

______________________________,                 открытый                в

__________________________________________________________________.

     (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

     К заявлению прилагаю:

     -  справку  лечебно-профилактической  медицинской  организации формы

N 070/у-04;

     -  документы,  подтверждающие получение санаторно-курортного лечения

(отрывной талон путевки) и оплату его стоимости.

Дата _______________                           Подпись __________________

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись специалиста

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись специалиста