Приложение N 1. Заявление для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 27 мая 2014 г. N 325 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
об оздоровлении
ветеранов Великой
Отечественной войны,
вдов погибших
(умерших) участников
Великой Отечественной
войны
(с изменениями от 27 мая 2014 г.)

                           В Управление социальных программ Администрации

                           муниципального образования Надымский район

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           категория учета _____________________________,

                           проживающего по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           тел. _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение

     Прошу предоставить мне санаторно-курортную      путевку в  санаторий

"____________" на период с ___________ по _____________.

     К заявлению прилагаю справку лечебно-профилактической    медицинской

организации формы N 070/у-04.

     Обязуюсь в случае возникновения обстоятельств, препятствующих выезду

в санаторно-курортную    организацию,    не   позднее   6   месяцев    до

начала срока действия путевки, в письменной       форме уведомить об этом

Управление социальных программ   Администрации муниципального образования

Надымский район.

     Уведомлен о необходимости в срок      не позднее 30 календарных дней

после окончания санаторно-курортного     лечения представить в Управление

социальных программ Администрации    муниципального образования Надымский

район отрывной талон к путевке.

Дата _______________                          Подпись __________________

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись специалиста

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись специалиста