Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

                                 Главе Администрации

                                 муниципального образования

                                 Надымский район

                                 ________________________________________

                                 От кого:________________________________

                                           (полное наименование, ИНН,

                                           ОГРН - для юридических лиц,

                                 ________________________________________

                                       фамилия, имя, отчество (последнее

                                       при наличии) - для физических лиц,

                                 ________________________________________

                                  для лиц, зарегистрированных в качестве

                                     индивидуального предпринимателя,

                                 ________________________________________

                                  дополнительно указывается - ИНН, ОГРН)

                                 Почтовый адрес:_________________________

                                                   (почтовый индекс,

                                 ________________________________________

                                   адрес фактического местонахождения)

                                 Конт. тел.______________________________

                                 e-mail:_________________________________

                              Заявление*

     о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу подготовить и (или) утвердить           градостроительный план

земельного участка, (ненужное зачеркнуть) имеющего адресные ориентиры:

_________________________________________________________________________

       (субъект РФ, муниципальный район, населенный пункт, улица,

_________________________________________________________________________

 местоположение земельного участка (для земельных участков, расположенных

                    на территории муниципального района)

с кадастровым номером:____________________________ площадью (га):________

                        (указывается при наличии

                          кадастрового номера

                          земельного участка)

_________________________________________________________________________

     (наименование, дата и номер регистрации правоустанавливающего/

_________________________________________________________________________

        правоподтверждающего документа на земельный участок)

Под:_________________________ объекта капитального строительства:________

 (Указывается код строительства:

  строительство, реконструкция)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Наименование объекта капитального строительства)

В границах земельного участка расположены следующие объекты  капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

      (указать объекты капитального строительства (при их наличии)

                                              Оборотная сторона заявления

и имеют следующие технические/кадастровые номера:________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать технический или кадастровый номер объекта

              капитального строительства (при наличии)

Номер ранее выданного градостроительного плана земельного участка: **

RU89502

Основание выдачи нового градостроительного       плана земельного участка

взамен ранее выданного:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Утвержден:_______________________________________________________________

                    (указать наименование правового акта

                - распоряжение\постановление, его номер и дату)

Прошу результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать способ выдачи результата муниципальной услуги - лично или

      посредством почтовой связи, при этом необходимо указать полный

       почтовый адрес, в случае, если адрес получения отличен от

               почтового адреса, указанного в заявлении)

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку персональных данных:

     1) цель обработки персональных данных - получение      муниципальной

услуги "Выдача градостроительного плана земельного участка";

     2) перечень персональных данных, на         обработку которых дается

согласие Заявителя/представителя Заявителя:

     - запрос кадастрового паспорта здания, строения, сооружения

     -  запрос  выписки  из  ЕГРП  (содержащий  общедоступные  сведения о

зарегистрированных правах

     на объект недвижимости)

     - запрос сведений из ЕГРЮЛ, в том числе расширенный

     - запрос сведений из ЕГРИП, в том числе расширенный

     - запрос кадастрового паспорта объекта недвижимости

     -  запрос  выписки  из  ЕГРП  о  правах отдельного лица на имевшиеся

(имеющиеся) у него объекты недвижимости

     -  запрос  выписки  из  Единого  государственного  реестра  прав  на

недвижимое имущество

     и сделок с ним о переходе прав на объект недвижимого имущества

     - запрос кадастровой выписки об объекте недвижимости

     -  запрос  сведений  о  расположенных  в границах земельного участка

объектах культурного наследия

     3)  перечень действий с персональными данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки  персональных данных - формирование межведомственных запросов и

обработка полученных документов или сведений, содержащихся в них;

     Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

"___"____________ 20___Г.       ________________   ______________________

      (Дата)                       (Подпись)         Ф.И.О. (последнее

                                                        при наличии)

     *  -  заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

от юридического лица оформляется на официальном бланке юридического лица.

     **  -  в  случае  разработки,  утверждения нового градостроительного

плана  земельного  участка  и  признании  утратившим силу ранее выданного

градостроительного плана земельного участка.