Приложение. Заявление о предоставлении жилищно-коммунальной выплаты

Приложение
к постановлению
Администрации
муниципального образования
Надымский район
от 30 мая 2014 г. N 336

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении жилищно-коммунальной выплаты

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

     1. Принадлежность к гражданству: гражданин     Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

     3. Телефон _________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     4. Адрес электронной почты:_________________________________________

     5. Прошу поставить меня на учет и предоставлять      меры социальной

поддержки по оплате жилого помещения и                 коммунальных услуг

(жилищно-коммунальную выплату) по категории______________________________

_________________________________________________________________________

     6. Прошу доставлять социальные выплаты через _______________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, счет)

	Дата				Подпись заявителя
К заявлению прилагаю следующие документы
Перечень
1.		4.
2.		5.
3.		6.

     7.  Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих  на изменение

объема    предоставляемых  мер  социальной  поддержки  по  оплате  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг (жилищно-коммунальной выплаты), а также

об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение предоставления мер социальной

поддержки (жилищно-коммунальной выплаты).

     8.  В период получения жилищно-коммунальной выплаты я согласен(а) на

осуществление  уточнения моих персональных данных при проведении сверки с

данными  различных  органов  государственной власти, иных государственных

органов,  органов  местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц,

независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                       ______________ (подпись заявителя)

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия специалиста и подпись