Приложение N 1. Заявление об оплате расходов, связанных с профессиональным обучением и переобучением доступным профессиям, обучением вождению автотранспорта

Приложение N 1
к Порядку
оплаты расходов, связанных с
профессиональным обучением и
переобучением инвалидов доступным
профессиям, обучением вождению
автотранспорта

_________________________________________________________________________

 (управление социальной защиты населения Администрации города Ноябрьска)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      об оплате расходов, связанных с профессиональным обучением

                 и переобучением доступным профессиям,

                   обучением вождению автотранспорта

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1.  Принадлежность  к  гражданству:  гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе: ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В  том  случае,  если законным  представителем является  юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________

_________________________________________________________________________

     4. Прошу оплатить расходы, связанные с обучением,

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество инвалида)

_________________________________________________________________________

     (указывается полное наименование образовательного учреждения,

                       специальность (профессия))

за 20__/20__ учебный год.

     Сумма оплаты по договору с образовательным учреждением составляет___

_________________________________________________________________ рублей.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

                                   __________________ (подпись заявителя)

     5.  Я  согласен(а)  на  осуществление  уточнения  моих  персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                   __________________ (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста