Приложение N 7. Заявление для внесения сведений в Единую информационную систему по моделированию и прогнозированию социально-экономического развития коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2015 г. N 1277-П настоящее постановление дополнено приложением N 7

Приложение N 7

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                          Директору департамента

                                          по делам коренных малочисленных

                                          народов Севера Ямало-Ненецкого

                                          автономного округа

                                          _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                          от ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                          _______________________________

                                          зарегистрирован(а) по адресу: _

                                          _______________________________

                                          контактный телефон ____________

                               Заявление

          для внесения сведений в Единую информационную систему

       по моделированию и прогнозированию социально-экономического

             развития коренных малочисленных народов Севера

                   Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу   внести  сведения  обо  мне  (членах  моей  семьи)  в  Единую

информационную     систему    по    моделированию    и    прогнозированию

социально-экономического  развития  коренных малочисленных народов Севера

Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Сообщаю,   что  преимущественно веду(ём) традиционный образ жизни на

территории ______________________________________________________________

               (первым указать муниципальное образование (район), на

_________________________________________________________________________

         территории которого ведется традиционный образ жизни)

_________________________________________________________________________

   (указать муниципальное(ые) образование(я), район(ы) Ямало-Ненецкого

                        автономного округа.

     В  соответствии  с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006    года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  (даем)  согласие

департаменту    по    делам    коренных    малочисленных  народов  Севера

Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенному  по адресу: 629008,

г. Салехард,  ул. Гаврюшина,  17,  на обработку моих персональных данных,

то  есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3 статьи 3

указанного федерального закона.

Ф.И.О. заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы; (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов)	ИНН	СНИЛС	Подпись
1	2	3	4	5
1.
...

     *  Согласие  на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц

подписывают их законные представители.

     Ознакомлен(а,  ы),  что в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата "___" ____________ 20___ г. ___________________/___________________/

                                 (подпись заявителя)      (Ф.И.О)".