Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего муниципальную должность Городской Думы муниципального образования город Новый Уренгой на постоянной основе

Приложение 4
к Постановлению
Председателя Городской
Думы г. Новый Уренгой
от 23 апреля 2014 г. N 118

     В _____________________________________________________________

        (наименование структурного подразделения Городской Думы

     _______________________________________________________________

            муниципального образования город Новый Уренгой)

                                СПРАВКА

         о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

           характера лица, замещающего муниципальную должность

             Городской Думы муниципального образования город

                    Новый Уренгой на постоянной основе

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность;

________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу:___________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю   сведения  о  своих  доходах  за  отчётный  период  с  1  января

20____года  по  31  декабря 20____года об имуществе, принадлежащем мне на

праве    собственности,    о    вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об

обязательствах  имущественного  характера по состоянию на конец отчётного

периода (на отчётную дату).

                    Раздел 1. Сведения о доходах *

N п/п	Вид дохода	Величина дохода ** (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8.	Итого доход за отчётный период

     *  Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия, иные выплаты) за

отчётный период.

     **  Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                    Раздел 2. Сведения об имуществе

                       2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности *	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки **:
	1)
	2)
	3)
2.	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4.	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5.	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

     *    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается доля лица, замещающего муниципальную должность

Городской  Думы  муниципального  образования город Новый Уренгой, который

представляет сведения.

     **    Указывается    вид    земельного   участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

                      2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности *	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3.	Автоприцепы:
	1)
	2)
4.	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6.	Водный транспорт:
	1)
	2)
7.	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

     *    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается доля лица, замещающего муниципальную должность

Городской  Думы  муниципального  образования город Новый Уренгой, который

представляет сведения.

           Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

             на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счёта *	Дата открытия счёта	Номер счёта	Остаток на счёте ** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     *  Указываются  вид счёта (депозитный, текущий, расчётный, ссудный и

другие) и валюта счёта.

     **  Остаток  на счёте указывается по состоянию на отчётную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчётную дату.

                  Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

         4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации *(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал *(2) (руб.)	Доля участия *(3)	Основание участия *(4)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

     *(1)  Указываются  полное  или  сокращённое официальное наименование

организации  и  её  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     *(2)  Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчётную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчётную дату.

     *(3)  Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     *(4)  Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги *	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость ** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), ______________________________________.

     *  Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     **  Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  её  нельзя  определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчётную дату.

       Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании *(1)

N п/п	Вид имущества *(2)	Вид и сроки пользования *(3)	Основание пользования *(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     *(1) Указываются по состоянию на отчётную дату.

     *(2)  Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

     *(3)  Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     *(4)    Указываются   основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

                    5.2. Прочие обязательства *(1)

N п/п	Содержание обязательства *(2)	Кредитор (должник) *(3)	Основание возникновения *(4)	Сумма обязательства *(5) (руб.)	Условия обязательства *(6)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

___ ________ 20___   ____________________________________________________

                      (подпись лица, замещающего муниципальную должность

                           Городской Думы муниципального образования

                                     город Новый Уренгой)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     *(1)  Указываются  имеющиеся  на отчётную дату срочные обязательства

финансового    характера    на   сумму,  превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчётную дату.

     *(2) Указывается существо обязательства (заём, кредит и другие).

     *(3)    Указывается   вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или

должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического лица),

адрес.

     *(4)  Указываются  основание  возникновения  обязательства (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     *(5)    Указывается    сумма   основного  обязательства  (без  суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.

     *(6)    Указываются    годовая    процентная  ставка  обязательства,

заложенное  в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.