Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 23 января 2015 г. N 26 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Правилам
выдачи ордера
на производство
земляных работ
на территории
муниципального образования
город Надым
(с изменениями от 23 января 2015 г.)

                                    Начальнику

                                    Департамента муниципального хозяйства

                                    Администрации муниципального

                                    образования Надымский район

                                    _____________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать ордер на производство земляных работ на объекте:

адрес места расположения:________________________________________________

сооружения, имеющиеся на участке:________________________________________

_________________________________________________________________________

вид работ и период выполнения:___________________________________________

_________________________________________________________________________

Заказчик работ: _________________________________________________________

     После выполнения работ гарантирую:

     1. Восстановление нарушенного благоустройства и озеленения.

     2.  Предоставление  в  управление  архитектуры  и градостроительства

Администрации  муниципального  образования Надымский район исполнительной

топографо-геодезической  съемки  в  масштабе  1:500 в электронном формате

данных и на бумажных носителях.

     3.  Ввод в эксплуатацию объекта осуществить после закрытия ордера на

производство земляных работ.

     Приложение:

     схема места производства земляных работ на __ л.;

     схема    движения    транспорта    и    пешеходов,  согласованная  с

государственной инспекцией по безопасности дорожного движения, на __ л.;

     приказ    (распоряжение)    о  назначении  лица,  ответственного  за

проведение земляных работ (для юридических лиц), на ___ л.;

     копия  договора  подряда  на  производство  работ  (в  случае, когда

производство работ выполняется подрядной организацией) на ___ л.

_____________________ _______________ ___________________________________

      (должность)     (подпись, дата)       (расшифровка подписи)

     Отметка о предъявлении проекта проведения  работ,  согласованного  с

заинтересованными  службами,  отвечающими   за   сохранность   инженерных

коммуникаций:

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________, обязуюсь соблюдать указанные в

ордере  условия  и  выполнить  работы  в  срок,  установленный ордером. С

Правилами  благоустройства  территории  муниципального  образования город

Надым  ознакомлен(а).  О  привлечении  к  ответственности за невыполнение

Правил и обязательств по настоящему ордеру предупрежден(а).

Подпись ответственного за производство земляных работ _________________