Приложение N 1. Ордер на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 21 апреля 2015 г. N 200 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Правилам
выдачи ордера
на производство
земляных работ
на территории
муниципального образования
город Надым
(с изменениями от 23 января. 21 апреля 2015 г.)

               Ордер

                   N _______ от ___ ___ 20___ г.

                  на производство земляных работ

Наименование объекта
Заказчик работ
Подрядная организация, выполняющая земляные работы
Вид выполняемых работ
Ответственное лицо за производство работ
Контактный телефон

     Согласование с организациями:

Наименование организации	Должность	Подпись	Примечание (условия производства работ)
Организация, осуществляющая обслуживание уличной дорожной сети и объектов благоустройства на территории производства работ
Организация, осуществляющая управление (обслуживание) объектов жилищного фонда на территории производства работ
Организация, осуществляющая управление (обслуживание) объектов жилищного фонда на территории производства работ
Собственник (арендатор) земельного участка
МУП "Надымские городские электрические сети"
ООО "Надымгоргаз"
Управление связи ООО "Газпром добыча Надым"
Филиал "Урал" ОАО "Ростелеком" ("Ростелеком - Урал")
Отдел Государственной инспекции безопасности дорожного движения ОМВД России по Надымскому району
ООО "Районные газовые сети"
Филиал ОАО "Ямалкоммунэнерго" в городе Надыме
Управление архитектуры и градостроительства Администрации МО Надымский район
Управление строительного комплекса Администрации МО Надымский район
Управление природно-сырьевых ресурсов и охраны окружающей среды Администрации МО Надымский район
Заполняется при необходимости
Заполняется при необходимости

Сроки выполнения работ: начало ______________ окончание _________________

Восстановительные работы по благоустройству будут выполнены:

(заполняется при проведении работ в зимнее время)

_______________/________________________________________________________/

    (дата)       (подпись руководителя подрядной организации)

Начальник

Департамента муниципального хозяйства

Администрации муниципального образования

Надымский район                         ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

           Ордер продлен до ___________ ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

           Ордер продлен до ___________ ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

                          Приостановление ордера

     Действие  ордера  приостанавливается с _______________ до устранения

выявленных нарушений на объекте:

_________________________________________________________________________

         (дата) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

     Работы по Ордеру возобновлены с ___________________________________,

_________________________________________________________________________

          (дата) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

     Отметка о согласовании оконченных работ с эксплуатационной службой

                           (при необходимости)

Наименование эксплуатационной службы	Ф.И.О. лица, принимающего работы	Замечания	Подпись	Дата

     Отметка  о  передаче  в  управление архитектуры и градостроительства

Администрации  муниципального  образования Надымский район исполнительной

съемки    М    1:500  для  внесения  сведений  в  информационную  систему

обеспечения градостроительной деятельности

______________________ ____________ _____________________________________

      (должность)        (подпись)            (расшифровка подписи)

Примечания по условиям производства работ: ______________________________

_________________________________________________________________________

Ордер закрыт

Начальник Департамента

муниципального хозяйства ___________ ____________________________________

                          (подпись)        (расшифровка подписи)