Приложение. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Ямало-Ненецкого автономного округа по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июля 2017 г. N 82-ПГ настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Положению
о лицензионной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Губернатору

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       Д.Н. Кобылкину

                               Заявление

         о включении в состав лицензионной комиссии Ямало-Ненецкого

          автономного округа по лицензированию предпринимательской

             деятельности по управлению многоквартирными домами

     Я, _______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

представитель ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации)

ИНН _______________________________, ОГРН _______________________________

Адрес места нахождения организации: _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (почтовый индекс, обл., а/о, г./с./пос., ул./переулок/мкр. д./уч., кв.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организация является ____________________________________________________

                      (саморегулируемой организацией в сфере управления

                      многоквартирными домами, общественным объединением,

                  иной некоммерческой организацией, уставная деятельность

                   которой связана с управлением многоквартирными домами,

                                      нужное указать)

     Прошу  включить  меня в состав лицензионной комиссии Ямало-Ненецкого

автономного  округа по лицензированию предпринимательской деятельности по

управлению многоквартирными домами.

     О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения: "_____" _____________ г.

Место рождения: _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ____________ номер ________________ код подразделения _____________

    (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выдан: __________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

                                               "____" ________________ г.

                                                       (дата выдачи)

     Сведения об образовании и повышении квалификации:

_________________________________________________________________________

   (наименование образовательной организации и полученная квалификация)

_________________________________________________________________________

Номер телефона: _________________________________________________________

                           (указать сотовый, домашний, рабочий)

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, обл., а/о, г./с./пос., ул./переулок/мкр., д./уч., кв.)

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     Даю  свое  согласие на направление в электронной форме информации по

вопросам   рассмотрения  заявления  о  включении  в  состав  лицензионной

комиссии    Ямало-Ненецкого    автономного    округа   по  лицензированию

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

     Даю  свое  согласие на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных в соответствии со

статьей   9  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	2	3

"____" ____________ 20____ г. _______________ ___________________________

                                 (подпись)        (фамилия, инициалы)".