Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления,
перерасчета и выплаты
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные
должности муниципального
образования город Ноябрьск
на постоянной (штатной) основе

                                     Главе Администрации города Ноябрьска

от ______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О)

________________________________________________________________________,

проживающего (-ей) _____________________________________________________,

                            (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _______________________________, N _______________________,

выдан __________________________________________________________________,

год рождения __________________, телефон _________________________.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить к моей трудовой пенсии по _________________________

                                                      (вид пенсии)

пенсию за выслугу лет в соответствии с            решением Городской Думы

от 18.06.2009 N 58-Д "О муниципальных должностях муниципального

образования город Ноябрьск".

     Пенсию получаю в _____________________________ с __________________.

                               (орган)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в кредитное учреждение

________________________________________________________________________.

           (наименование учреждения и реквизиты, N счета)

     Мне известно, что выплата пенсии за выслугу лет       прекращается в

случаях:

- вступления в законную силу обвинительного приговора суда;

- выезда на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации.

     Приостанавливается в случаях:

- назначения в соответствии с              федеральным законодательством,

законодательством Ямало-Ненецкого автономного                  округа или

законодательством других субъектов Российской         Федерации пенсии за

выслугу лет или ежемесячного пожизненного    содержания, или установления

дополнительного пожизненного ежемесячного      материального обеспечения,

либо назначения в соответствии с   муниципальными правовыми актами пенсии

за выслугу лет;

- замещения государственной должности Российской Федерации,     должности

федеральной государственной гражданской службы, государственной должности

Ямало-Ненецкого автономного округа или иного субъекта          Российской

Федерации, должности государственной гражданской службы       автономного

округа, муниципальной должности, должности муниципальной службы.

     Мне известно, что размер пенсии за выслугу лет подлежит изменению  в

связи с перерасчетом размера трудовой пенсии.

     Обязуюсь    в    течение    10    дней   сообщить  в  управление  об

обстоятельствах,  влекущих  изменение  размера  пенсии  за выслугу лет, а

также прекращение либо приостановление ее выплаты.

     С  прилагаемой справкой о размере месячного денежного вознаграждения

ознакомлен (-а) и согласен (-а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:___________________________

Дата обращения ________________________ Подпись _________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста