Приложение N 4. Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Информация об изменениях:

Приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 октября 2014 г. N 743 настоящий приказ дополнен приложением N 4

Приложение N 4
к приказудепартамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 16 апреля 2014 г. N 258

                                             Код формы по ОКУД __________

                                             Код учреждения по ОКПО _____

                                             Министерство здравоохранения

                                                 Медицинская документация

                                                            форма N 162/у

____________________________

  (наименование учреждения)

                         МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

           на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по

        результатам независимого медицинского освидетельствования

Ф.И.О. ребенка ________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________

Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок

_______________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной диагноз ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по дельнейшему наблюдению за ребенком ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:

Председатель ____________________________________________________________

члены комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "__" __________ 20___ год

место печати