Приложение 4.2. Показатели деятельности медицинской организации, оказывающей профилактическую помощь в Центре здоровья

Приложение 4.2
к Приказу
департамента здравоохранения
ЯНАО и ТФОМС ЯНАО
от 27 мая 2014 г. N 376/194-П

                                                                Форма 4.2

                              Показатели

          деятельности медицинской организации, оказывающей

              профилактическую помощь в Центре здоровья

          _________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

Наименование показателя	N строки	Единица изм.	Предыдущий период (2013 год)	в том числе		Предложения на плановый период (2015 год)	в том числе
				Окружной бюджет ЯНАО	ОМС		Окружной бюджет ЯНАО	ОМС
1	2	3	4=5+6	5	6	7=8+9	8	9
Посещения - всего	1	посещение
в том числе:
первичные для проведения комплексного обследования	2	посещение
для динамического наблюдения	3	посещение
Численность, обратившихся в центры здоровья	4	человек

Руководитель медицинской организации  __________ ________________________

                                       (подпись)         (Ф.И.О.)

Исполнитель                                      ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

     В  ходе  проведения  аналитической  работы,  в  представленную форму

могут быть внесены изменения и дополнения.