Приложение 4. Заявление кандидата о его согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу

Приложение 4
к решению
Территориальной избирательной
комиссии
г. Салехарда
от 24 июня 2014 г. N 79/295

                                                    (рекомендуемая форма)

                                   В_____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

                                   от __________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   выдвинутого избирательным объединением

                                   ______________________________________

                                       (наименование избирательного

                                              объединения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю  согласие  баллотироваться  кандидатом в депутаты Городской Думы

города Салехарда по одномандатному избирательному округу N .

     В  случае избрания обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня

об  избрании  депутатом  Городской  Думы  города  Салехарда представить в

избирательную комиссию

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательной комиссии)

_________________________________________________________________________

копию  приказа       (иного  документа)  об освобождении от обязанностей,

несовместимых  со статусом депутата Городской Думы города Салехарда, либо

копию    документа,    удостоверяющего,  что  мною  подано  заявление  об

освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю,    что  я  не  давал  согласия  другому  избирательному

объединению  на  выдвижение  меня  кандидатом  в  депутаты Городской Думы

города Салехарда.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата рождения года  _______  ___________  __________ года

                            (число)    (месяц)       (год)

     2. Место рождения:__________________________________________________

                         (указывается место рождения согласно паспорту

                         или документу, заменяющему паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

     3. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

          населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и

             квартиры, для общежития - номер комнаты)

     4. Вид документа

_________________________________________________________________________

    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской

                           Федерации,

        серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                 гражданина Российской Федерации,

выдан ___________________________________________________________________

       дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                  документ, заменяющий паспорт гражданина)

     5. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

     6. Гражданство _____________________________________________________

     7. Профессиональное образование:____________________________________

                                       (сведения о профессиональном

                                    образовании (при наличии) с указанием

                                          наименования организации,

                                        осуществляющей образовательную

                                       деятельность, года ее окончания,

                                    реквизитов документа об образовании и

                                                о квалификации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Основное место работы или службы, занимаемая должность    (при их

отсутствии - род занятий):_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Сведения об исполнении обязанностей депутата на      непостоянной

основе и наименование представительного органа___________________________

_________________________________________________________________________

     10._________________________________________________________________

         (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

     имелась или имеется судимость, если судимость снята или погашена,

           также сведения о дате снятия или погашения судимости)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     12. Принадлежность к политической партии либо    иному общественному

объединению и статус в них_______________________________________________

     13. Контактные телефоны: служебный_____________, домашний__________,

                              сотовый  _____________.

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                               __________________________

                                                        (дата)

     Примечания:

     1.  Заявление  оформляется  в  рукописном  или  машинописном виде на

бумажном  носителе.  При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и

дата ставятся собственноручно.

     2.  Принадлежность  кандидата  к  политической  партии  либо к иному

общественному    объединению  и  статус  в  данной  политической  партии,

общественном объединении указываются по желанию кандидата.

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации.  При этом адрес места жительства должен включать в

себя  наименование  субъекта  Российской Федерации, района, города, иного

населенного    пункта,    улицы,   номера  дома,  корпуса  и  квартиры  в

соответствии  с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002

года  N 67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16  статьи  2 Федерального закона от 12 июня

2002  года  N 67-ФЗ  "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     5.  Сведения  о  судимости приводятся с указанием номера (номеров) и

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской  Федерации  (подпункт  58  статьи  2 Федерального закона от 12

июня  2002  года  N 67-ФЗ  "  Об  основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".