Приложение 22. Заявление гражданина о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение 22
к решению
Территориальной избирательной
комиссии
г. Салехарда
от 24 июня 2014 г. N 79/295

                                                    (рекомендуемая форма)

                                   Кандидату (зарегистрированному

                                   кандидату) в депутаты Городской Думы

                                   города Салехарда по одномандатному

                                   избирательному округу N__

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

                                             (наименование избирательной

                                                      комиссии)

с правом совещательного голоса.

     Подтверждаю, что я не подпадаю     под ограничения,    установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об         основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан    Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____ ____________ _____ года, гражданство ________________

вид документа ____________________________________ ___________ __________

                    паспорт или документ,            серия       номер

                заменяющий паспорт гражданина

выдан ___________________________________________________________________

        дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                          документ, заменяющий паспорт

основное место работы ___________________________________________________

                         наименование основного места работы или службы,

                                  занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

          при отсутствии основного места работы - род занятий

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                             район, город, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

                   улица, номер дома и квартиры)

контактный телефон ______________________________________________________

                ________________________ ________________________________

                     (подпись)                   (инициалы, фамилия)

                                                ______________ _______ г.

Примечание. Адрес места жительства указывается согласно      паспорту или

документу, заменяющему паспорт гражданина.