Приложение 19. Заявление кандидата, зарегистрированного кандидата о назначении члена окружной избирательной комиссии, участковой избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение 19
к решению
Территориальной избирательной
комиссии
г. Салехарда
от 24 июня 2014 г. N 79/295

                                                    (рекомендуемая форма)

                                   В окружную избирательную комиссию

                                    одномандатного избирательного округа

                                   N ____ от кандидата в депутаты

                                   Городской Думы города Салехарда по

                                   одномандатному избирательному округу

                                   N ___

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество кандидата

                                          в родительном падеже)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Довожу  до  Вашего  сведения, что в соответствии с пунктом 20 статьи

29  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на  участие в референдуме граждан Российской Федерации" я назначил членом

окружной  избирательной  комиссии  одномандатного избирательного округа N

____ с правом совещательного голоса

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____ ____________ _____ года, гражданство ________________

вид документа ____________________________________ ___________ __________

                   паспорт или документ,             серия       номер

             заменяющий паспорт гражданина

выдан ___________________________________________________________________

         дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                       документ, заменяющий паспорт

основное место работы ___________________________________________________

                         наименование основного места работы или службы,

                                  занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

          при отсутствии основного места работы - род занятий

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                            район, город, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

                    улица, номер дома и квартиры)

контактный телефон ______________________________________________________

                ________________________ ________________________________

                       (подпись)               (инициалы, фамилия)

                                                ______________ _______ г.

Примечание. Адрес места жительства указывается согласно паспорту      или

документу, заменяющему паспорт гражданина.