Приложение 6. Заявление о согласие уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата осуществлять указанную деятельность

Приложение 6
к решению
Территориальной избирательной
комиссии
г. Салехарда
от 24 июня 2014 г. N 79/295

                                                    (рекомендуемая форма)

                                   В_____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

                                   от __________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   Контактный телефон____________________

                                   ______________________________________

                              Заявление

Я _______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя)

дата рождения   ___________   __________   ___________ года,

                 (число)       (месяц)       (год)

вид документа ___________________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

_________________________________________________________________________

   Российской Федерации, серия, номер паспорта или документа, заменяющего

             паспорт гражданина Российской Федерации,

выдан ___________________________________________________________________

          дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                 или документ, заменяющий паспорт гражданина)

проживающего по адресу __________________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса,

             квартиры, для общежития - номер комнаты)

даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым    вопросам

кандидата в депутаты Городской Думы города Салехарда по    одномандатному

избирательному округу N ___  ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов депутатов Городской Думы города Салехарда  шестого

созыва.

                                    ______________  _____________________

                                       (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                                    _____________________

                                                           (дата)