Приложение 14. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом

Приложение 14
к решению
Территориальной избирательной
комиссии
г. Салехарда
от 24 июня 2014 г. N 79/295

                                                     (обязательная форма)

                                   В_____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                Заявление

     Даю согласие быть доверенным лицом _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество кандидата

                                        либо наименование избирательного

                                                 объединения)

при проведении выборов депутатов Городской Думы города Салехарда  шестого

созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________ _____________ _________ года,

              (число)     (месяц)     (год)

вид документа____________________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                            Российской Федерации,

________________________ выдан __________________________________________

(серия, номер документа)                   (дата выдачи)

основное место работы или службы, должность, род занятий ________________

                                                           (наименование

                                                          основного места

                                                              работы

________________________________________________________________________,

   или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места

                работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

    (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                       муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                             район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________________

  улица, номера дома, корпуса, квартиры, для общежития - номер комнаты),

Номер контактного телефона ______________________________________________

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные    частью 2

статьи 27 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа      "О муниципальных

выборах в Ямало-Ненецком автономном округе".

                             _________________ __________________________

                                 (подпись)       (инициалы, фамилия)

                                                      ___________________

                                                           (дата)

Примечание.

     Указываются  данные  об  адресе  места  жительства  в соответствии с

записью    в   паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.