Приложение 5. Заявление кандидата о регистрации уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение 5
к решению
Территориальной избирательной
комиссии
г. Салехарда
от 24 июня 2014 г. N 79/295

                                                    (рекомендуемая форма)

                                   В_____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

                                   от кандидата в депутаты Городской Думы

                                   города Салехарда по одномандатному

                                   избирательному округу N_____

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество кандидата в

                                            родительном падеже)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  частью  10  статьи 41, частью 4 статьи 77 Закона

Ямало-Ненецкого    автономного    округа    "О  муниципальных  выборах  в

Ямало-Ненецком  автономном  округе"  прошу  зарегистрировать назначенного

мною уполномоченного представителя по финансовым вопросам:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя)

дата рождения _______  ___________  __________ года,

              (число)    (месяц)       (год)

вид документа____________________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

_________________________________________________________________________

  Российской Федерации, серия, номер паспорта или документа, заменяющего

            паспорт гражданина Российской Федерации,

выдан ___________________________________________________________________

       дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                документ, заменяющий паспорт гражданина)

проживающего по адресу __________________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса,

              квартиры, для общежития - номер комнаты)

объем полномочий ________________________________________________________

                    (для уполномоченных представителей по финансовым

                    вопросам указывается объем полномочий согласно

                       доверенности, удостоверенной нотариально)

     Приложение:

     1.  Письменное  согласие уполномоченного представителя по финансовым

вопросам кандидата осуществлять указанную деятельность на листе (-ах).

     2.    Нотариально  удостоверенная  доверенность  на  уполномоченного

представителя   кандидата  по  финансовым  вопросам  для  предъявления  и

изготовления копии штука.

                                    ______________  _____________________

                                       (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                                    _____________________

                                                           (дата)