Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов на реализацию инновационных проектов субъектам инновационной деятельности в муниципальном образовании город Ноябрьск

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления грантов на
реализацию инновационных проектов субъектам
инновационной деятельности в муниципальном
образовании город Ноябрьск

       На бланке субъекта малого (среднего) предпринимательства

                                        Начальнику департамента экономики

                                        Администрации города Ноябрьска

___ _________ 20___                     Квасовой М.А.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов

             на реализацию инновационных проектов субъектам

               инновационной деятельности в муниципальном

                      образовании город Ноябрьск

             (для субъектов инновационной деятельности)

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица - заявителя, с указанием

                    организационно-правовой формы))

в лице _________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (полностью), должность руководителя

                         юридического лица - заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                      (наименование документа)

направляет  на  рассмотрение  конкурсной  комиссии  по  отбору заявок для

предоставления  финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности

в муниципальном образовании город Ноябрьск бизнес-проект_________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование бизнес-проекта)

для участия  в  конкурсном  отборе  на  получение финансовой поддержки за

счет бюджетных средств в сумме _____________________ рублей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата регистрации юридического лица: _____________________________

     2. Основной государственный регистрационный номер: _________________

     3. Наименование органа,  выдавшего  свидетельство  о государственной

регистрации: ____________________________________________________________

     4. ИНН/КПП _________________________________________________________

     5. Вид деятельности по ОКВЭД (основной и дополнительный) __________:

     6. Состав учредителей юридического лица ____________________________

_________________________________________________________________________

     7. Количество постоянных работников ________________________________

     8. Юридический адрес: ______________________________________________

     9. Фактический адрес (адрес местонахождения): ______________________

     10. Телефон, факс __________________________________________________

     11. Е-mail (обязательно) ___________________________________________

     12. Банковские   реквизиты   (копия   договора   банковского   счета

прилагается):

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Банк получателя ____________________________________________________

     Корреспондентский счет ____________________ БИК ____________________

     13.  Информация  о  получении финансовой поддержки (форма поддержки,

сроки, когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась ________________________________________________

     - в настоящее время оказывается ____________________________________

     - в будущем планируется получение __________________________________

     14. Ответственное лицо за бизнес-проект ____________________________

_________________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество (полностью); контактный телефон)

     16. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу:_______________

_________________________________________________________________________

     17.    Размер    собственных  средств,  направляемых  на  реализацию

бизнес-проект___________тыс. руб.

     Планируемые направления расходования гранта:

N п/п	Направление расходования	Характеристика приобретаемых товаров (марка, тип, производитель)	Ед. изм.	Кол-во	Сумма гранта, рублей
1	2	3	4	5	6
1.
2.
	Итого

     Срок  внедрения (реализации) инновационного проекта: ______ месяцев,

с даты получения гранта.

     С    условиями    положения  о  порядке  предоставления  грантов  на

реализацию  инновационных проектов субъектам инновационной деятельности в

муниципальном образовании город Ноябрьск ознакомлен.

     Настоящим    удостоверяю    соответствие  категориям,  установленным

статьей  4  Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого

и  среднего  предпринимательства  в  Российской Федерации", регистрацию и

осуществление   деятельности  на  территории  муниципального  образования

город  Ноябрьск,  а  также  отсутствие  задолженности  по уплате налогов,

сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций.

     Заявляю  о  том,  что  на  день  подачи  заявления  о предоставлении

субсидии  в  отношении  меня как субъекта хозяйственных правоотношений не

проводится  процедуры  ликвидации  юридического лица, отсутствует решение

арбитражного    суда   о  признании  юридического  лица  (индивидуального

предпринимателя)  банкротом  и  об  открытии конкурсного производства, не

приостановлена  деятельность юридического лица в порядке, предусмотренном

Кодексом  Российской  Федерации  об  административных  правонарушениях, а

также отсутствует задолженность по заработной плате сотрудникам.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Подпись руководителя юридического лица

(с указанием наименования должности) ________________/__________________/

      М.П.

                                        Начальнику департамента экономики

                                        Администрации города Ноябрьска

___ _________ 20___                     Квасовой М.А.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов

     на реализацию инновационных проектов субъектам инновационной

        деятельности в муниципальном образовании город Ноябрьск

   (для лиц, принявших решение о начале инновационной деятельности)

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

направляет  на  рассмотрение  конкурсной  комиссии  по  отбору заявок для

предоставления  финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности

в муниципальном образовании город Ноябрьск бизнес-проект_________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование бизнес-проекта)

для участия  в  конкурсном  отборе  на  получение финансовой поддержки за

счет бюджетных средств в сумме _____________________ рублей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Уровень образования _____________________________________________

              (указать - начальное, среднее, среднее специальное, высшее)

     2. ИНН:_____________________________________________________________

     3. Профессия (по диплому)___________________________________________

     4. Фактический адрес (адрес местонахождения): ______________________

     5. Имею опыт работы (указать профессию, стаж) ______________________

_________________________________________________________________________

     6. Телефон, факс ___________________________________________________

     7. Е-mail (обязательно) ____________________________________________

     8. Ответственное лицо за бизнес-проект _____________________________

_________________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество (полностью); контактный телефон)

     9. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу:________________

_________________________________________________________________________

     10.    Размер    собственных  средств,  направляемых  на  реализацию

бизнес-проект___________тыс. руб.

     Планируемые направления расходования гранта:

N п/п	Направление расходования	Характеристика приобретаемых товаров (марка, тип, производитель)	Ед. изм.	Кол-во	Сумма гранта, рублей
1	2	3	4	5	6
1.
2.
_
	Итого

     Срок  внедрения (реализации) инновационного проекта: ______ месяцев,

с даты получения гранта.

     С    условиями    положения  о  порядке  предоставления  грантов  на

реализацию  инновационных проектов субъектам инновационной деятельности в

муниципальном образовании город Ноябрьск ознакомлен.

     Настоящим    удостоверяю    соответствие  категориям,  установленным

статьей  4  Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого

и  среднего  предпринимательства  в  Российской Федерации", регистрацию и

осуществление   деятельности  на  территории  муниципального  образования

город  Ноябрьск,  а  также  отсутствие  задолженности  по уплате налогов,

сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Подпись ________________/__________________/г.