Приложение N 3. Заключение о медицинском освидетельствовании иностранного гражданина и лица без гражданства, ходатайствующего о получении разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу

Приложение N 3

                             Заключение

    о медицинском освидетельствовании иностранного гражданина

       и лица без гражданства, ходатайствующего о получении

      разрешения на временное проживание, вида на жительство

                      или разрешения на работу

  (утв. постановлением главного государственного санитарного врача

    в Ямало-Ненецком автономном округе от 5 сентября 2012 г. N 4)

             Дата выдачи "____"________________20_____г.

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

ходатайствующего в получении разрешения на временное  проживание, вида на

жительство, на работу (нужное подчеркнуть)

     Дата рождения (число, месяц, год)___________________________________

     Прибывший (ей) из __________________________________________________

     Проживающий в Российской Федерации временно/постоянно (ненужное

зачеркнуть) по адресу____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт (серия, номер)______________________________________________

     В том то, что он (она) прошел (а) обследование на

Код заболевания	Дата	Результат	Подпись и личная печать врача-специалиста
А 30
А 15-А 19
А 50-А53.9, А 58, А 57
В 20-В 24
F 10 - F 19

Главный врач                            ______________ __________________

     МП                                      подпись          ФИО