Приложение N 6. Форма заявления о зачислении в образовательную организацию (для совершеннолетнего лица)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 мая 2014 г. N 331 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования
Надымский район муниципальной услуги
"Зачисление в
образовательную организацию"
(с изменениями от 29 мая 2014 г.)

                         Форма заявления

          о зачислении в образовательную организацию

                   (для совершеннолетнего лица)

                              Директору _________________________________

                                                (наименование МОО)

                              ___________________________________________

                                        (Ф.И.О. директора МОО)

                              Фамилия ___________________________________

                              Имя _______________________________________

                              Отчество (при наличии)____________________,

                              проживающего по адресу:

                              Населённый пункт __________________________

                              Улица _____________________________________

                              Дом _________ корп. ________ кв. __________

                           заявление

     Прошу зачислить меня

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

в ____ класс по программе _______________________________________________

                             (вид, наименование: общеобразовательная,

                             базовый/профильный/углублённый уровень,

                            специальная (коррекционная) I - VIII вида,

                               компенсирующего обучения и др.)

с формой обучения _______________________________________________________

                  (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная, экстернат,

                  семейное образование, индивидуальное обучение на дому)

Прибыл(а) из ____________________________________________________________

                       (МОО, предыдущее место жительства/другое)

Адрес места жительства: _________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

_____ ___________20____г.                        ________________________

                                                       (подпись)

     С  уставом  образовательной  организации, лицензией на осуществление

образовательной    деятельности    и   свидетельством  о  государственной

аккредитации  образовательной  деятельности, образовательными программами

и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и осуществление

образовательной    деятельности,    права    и  обязанности  обучающихся,

ознакомлен(а):

____ _____________20____г.                             __________________

                                                           (подпись)

     Даю    согласие    на   использование  моих  персональных  данных  в

институциональной и муниципальной базах данных.

_____ ___________20____г.                      __________________________

                                                      (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию о результатах обращения прошу сообщить в письменном  виде

(в форме электронного документа) по следующему почтовому или электронному

адресу: _________________________________________________________________.

                    (почтовый или электронный адрес)

_____ ___________20____г.                       _________________________

                                                      (подпись)