Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
г. Новый Уренгой
от 27 августа 2014 г. N 234

        Бланк субъекта малого (среднего) предпринимательства

                                          Председателю конкурсной

                                          комиссии по оказанию финансовой

                                          поддержки субъектам малого

                                          и среднего предпринимательства

                                          _____ _____________ 20____

                              ЗАЯВКА

   субъекта малого и среднего предпринимательства на участие в

     конкурсном отборе по предоставлению грантов на создание

                    инновационной компании

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

                   организационно-правовой формы)

в лице _________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (полностью), должность руководителя

                        юридического лица - заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                  (наименование документа)

направляет на рассмотрение конкурсной комиссии по     оказанию финансовой

поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства   инновационный

бизнес-проект __________________________________________________________,

                          (наименование бизнес-проекта)

для участия в конкурсном отборе на получение финансовой поддержки за счет

бюджетных средств в сумме __________________ рублей.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата регистрации юридического лица: __________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер: ______________________

3. Наименование органа, выдавшего свидетельство         о государственной

регистрации: ____________________________________________________________

4. ИНН/КПП заявителя ______________________/_____________________________

5. Вид деятельности по ОКВЭД (основной и дополнительный) ________________

6. Состав учредителей юридического лица - заявителя _____________________

7. Количество постоянных работников _____________________________________

8. Юридический адрес: ___________________________________________________

9. Фактический адрес (адрес местонахождения): ___________________________

10. Телефон, факс _______________________________________________________

11. E-mail (обязательно) ________________________________________________

12. Банковские реквизиты (копия   договора банковского счета прилагается)

(обязательно):

Расчетный счет заявителя ________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

13. Информация о получении финансовой поддержки (форма  поддержки, сроки,

когда и кем оказывалась):

- ранее оказывалась _____________________________________________________

- в настоящее время оказывается _________________________________________

- в будущем планируется получение _______________________________________

14. Руководитель субъекта малого (среднего) предпринимательства _________

_________________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество (полностью); должность; телефон)

15. Ответственное лицо за бизнес-проект _________________________________

_________________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество (полностью); контактный телефон)

16. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

17. Показатели хозяйственной деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя
			20___ год (факт)	20___ год (факт)	Оценка текущего года	Оценка следующего года
1.	Среднесписочная численность	чел.
2.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	руб.
3.	Численность работающих на дату подачи заявки	чел.
4.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
5.	Объем производства продукции (работ, услуг)	тыс. ед.
6.	Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
7.	Режим налогообложения

            Планируемые направления расходования гранта:

N п/п	Направление расходования	Характеристика приобретаемых товаров (марка, тип, производитель)	Ед. изм.	Кол-во	Сумма гранта, рублей
1	2	3	4	5	6
1.
2.
...
	Итого

     Срок  внедрения  (реализации)  инновационного  проекта:  ___________

месяцев с даты подачи заявки.

     С    условиями    и  порядком  предоставления  грантов  на  создание

инновационной компании ознакомлен.

     Достоверность  представленной информации гарантирую. Даю согласие на

проверку    и   обработку  персональных  данных,  представленных  мной  в

конкурсной документации.

     К настоящей заявке прилагаю документы согласно     описи на __ листе

(-ах).

Подпись руководителя юридического лица

(с указанием наименования должности)   ___________/____________________/.

М.П.                                              (расшифровка подписи)