Приложение N 5. Заявка на определение поставщика (подрядчика, исполнителя) путем проведения запроса котировок

Приложение N 5

                  Оформляется на бланке заказчика

                                           Начальнику

                                           департамента экономики

                                           Администрации города Ноябрьска

                                           ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВКА

           НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОСТАВЩИКА (ПОДРЯДЧИКА, ИСПОЛНИТЕЛЯ)

                   ПУТЕМ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАПРОСА КОТИРОВОК

(утв. распоряжением Администрации муниципального образования г. Ноябрьск

                   от 24 декабря 2013 г. N Р-1295)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  05.04.2013  N 44-ФЗ "О

контрактной    системе    в  сфере  закупок  товаров,  работ,  услуг  для

обеспечения  государственных  и  муниципальных  нужд (далее - Федеральный

закон  N 44-ФЗ)  прошу  в  установленном  порядке организовать и провести

запрос котировок.

1. Порядковый номер закупки в плане-графике: ____________________________

     Примечание: указывается   номер  из плана-графика, сформированного в

структурированном виде.

2. Наименование объекта закупки: ________________________________________

3. Код по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической

деятельности (ОКПД) ОК 034-2007:_________________________________________

4. Описание объекта закупки: *(1), *(2)

4.1. Требования:

а) к функциональным характеристикам:_____________________________________

б) к техническим характеристикам:________________________________________

в) к качественным характеристикам:_______________________________________

г) к эксплуатационным характеристикам (при необходимости):_______________

д) иные требования:______________________________________________________

4.2. Место, даты начала и окончания, порядок и график осмотра участниками

закупки образца  или  макета  товара,  на  поставку  которого заключается

контракт:

а) место осмотра: _______________________________________________________

б) даты начала и окончания осмотра: _____________________________________

в) порядок осмотра: _____________________________________________________

г) график осмотра: ______________________________________________________

     Примечание: данные  требования  устанавливаются  в  случае,  если  в

заявке содержится требование о соответствии  поставляемого товара образцу

или макету товара, на поставку которого заключается контракт.

4.3. Требования, установленные ч. 4 ст. 33 Федерального закона N 44-ФЗ:

а) к гарантийному сроку товара, работы, услуги:__________________________

б) к объему предоставления гарантий качества товара, работы, услуги:_____

в) к гарантийному обслуживанию товара:___________________________________

г) к расходам на эксплуатацию товара:____________________________________

д) к обязательности осуществления монтажа и наладки товара:______________

е) к обучению лиц, осуществляющих использование и обслуживание товара:___

     Примечание: данные   требования   устанавливаются   заказчиком   при

необходимости.

4.4. Требования,   установленные  ч. 4 ст. 33 Федерального закона N 44-ФЗ

(при поставке машин и оборудования):

а) к гарантийному сроку товара:__________________________________________

б) к объему предоставления гарантий качества товара:_____________________

в) к гарантийному обслуживанию товара:___________________________________

г) к расходам на обслуживание товара в течение гарантийного срока:_______

д) к   осуществлению   монтажа   и   наладки   товара (в случае, если это

предусмотрено технической документацией на товар):_______________________

4.5. Требования,  установленные  ч. 4 ст. 33  Федерального закона N 44-ФЗ

(при поставке новых машин и оборудования):

а) к предоставлению  гарантии производителя товара и сроку действия такой

гарантии:________________________________________________________________

б) к предоставлению   гарантии  поставщика  товара и сроку действия такой

гарантии:________________________________________________________________

     Примечание: предоставление  такой  гарантии  осуществляется вместе с

данным товаром.

5. Количество товара (объем работ, услуг):_______________________________

6. Место доставки товара (место выполнения работ или оказания услуг):____

7. Срок  поставки  товара  (срок   завершения  работ или график  оказания

услуг):__________________________________________________________________

8. Начальная (максимальная) цена контракта: *(3)_________________________

8.1. Обоснование начальной (максимальной) цены контракта:________________

8.2. Источник финансирования закупки:____________________________________

9. Обеспечение исполнения контракта:

а) размер   обеспечения   исполнения   контракта  (от 5% до 30% начальной

(максимальной) цены контракта):__________________________________________

б) порядок   предоставления   и  требования  к   обеспечению   исполнения

контракта,  а  также  информация о  банковском  сопровождении контракта в

соответствии со ст. 35 Федерального закона N 44-ФЗ:______________________

в) реквизиты счета для перечисления обеспечения исполнения контракта:____

10. Возможность   заказчика   принять  решение об одностороннем отказе от

исполнения   контракта  в  соответствии  с  гражданским законодательством

(да/нет):________________________________________________________________

     Примечание: при  установлении  данной  возможности,  условие о праве

заказчика принять решение об одностороннем отказе от исполнения контракта

в обязательном порядке предусматривается в проекте контракта.

11. Предоставление преимуществ в соответствии со ст. 28 - 29 Федерального

закона N 44-ФЗ:

11.1. Преимущества  учреждениям  и  предприятиям  уголовно-исполнительной

системы (да/нет): _______________________________________________________

     Примечание: требование устанавливается в обязательном порядке только

при   закупке   товаров,   работ,   услуг,   включенных   в  утвержденный

Правительством Российской Федерации перечень товаров, работ, услуг.

11.2. Преимущества организациям инвалидов: (да/нет)______________________

     Примечание: требование устанавливается в обязательном порядке только

при   закупке   товаров,   работ,   услуг,   включенных   в  утвержденный

Правительством Российской Федерации перечень товаров, работ, услуг.

12. Осуществление   закупки  у   субъектов   малого  предпринимательства,

социально ориентированных некоммерческих организациях (да/нет): _________

13. Требование  к  поставщику  (подрядчику, исполнителю),  не являющемуся

субъектом   малого   предпринимательства  или  социально  ориентированной

некоммерческой   организацией,  о   привлечении   к  исполнению контракта

субподрядчиков,      соисполнителей    из    числа    субъектов    малого

предпринимательства,     социально     ориентированных     некоммерческих

организаций: (да/нет)____________________________________________________

     Примечание: в   случае   установления  данного требования, условие о

привлечении к  исполнению  контрактов  субподрядчиков,  соисполнителей из

числа субъектов   малого  предпринимательства,  социально ориентированных

некоммерческих   организаций,  а  также  условие  о   гражданско-правовой

ответственности  поставщиков  (подрядчиков, исполнителей) за неисполнение

условия   о   привлечении   к   исполнению   контрактов   субподрядчиков,

соисполнителей  из  числа субъектов малого предпринимательства, социально

ориентированных   некоммерческих   организаций,   включается   в   проект

контракта.

14. Срок,  в течение которого победитель  запроса  котировок или иной его

участник, с  которым заключается  контракт в соответствии  с требованиями

Федерального закона N 44-ФЗ,   должен   подписать   контракт  (количество

календарных дней):_______________________________________________________

15. Условия   признания   победителя   или   иного   участника, с которым

заключается контракт  в  соответствии  с требованиями Федерального закона

N 44-ФЗ, уклонившимся от заключения контракта:*(4)_______________________

16. Иная информация о закупке: __________________________________________

17. Информация   о   контрактной   службе   заказчика   или   контрактном

управляющем, лицах, ответственных за заключение контракта:*(5)___________

18. Контактная информация о заказчике:

- место нахождения /почтовый адрес:______________________________________

- адрес электронной почты:_______________________@_______________________

- тел./факс: _____________________________/______________________________

- ответственное лицо: ___________________________________________________

19. Приложения к заявке:

на бумажном носителе:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

     Примечание: с   указанием   наименования   приложения и без указания

информации о количестве листов.

в электронном виде:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

СОГЛАСОВАНО:

______________________________      _____________________________________

   (наименование должности)                   (подпись, Ф.И.О.)

Подписи:

Руководитель                        _____________________________________

                      место печати          (подпись, Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                   _____________________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель           _____________________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

------------------------------------

     *(1)  При описании объекта закупки заказчик должен руководствоваться

следующими правилами:

     -  в  описание  объекта  закупки не должны включаться требования или

указания  в  отношении  товарных  знаков,  знаков обслуживания, фирменных

наименований,    патентов,    полезных  моделей,  промышленных  образцов,

наименование  места  происхождения товара или наименование производителя,

а  также  требования к товарам, информации, работам, услугам при условии,

что  такие  требования  влекут за собой ограничение количества участников

закупки,  за  исключением  случаев,  если  не  имеется  другого  способа,

обеспечивающего  более  точное  и  четкое  описание характеристик объекта

закупки;

     -  заявка  может содержать указание на товарные знаки в случае, если

при  выполнении работ, оказании услуг предполагается использовать товары,

поставки  которых  не являются предметом контракта; при этом обязательным

условием   является  включение  в  описание  объекта  закупки  слов  "или

эквивалент",  за  исключением случаев несовместимости товаров, на которых

размещаются    другие    товарные   знаки,  и  необходимости  обеспечения

взаимодействия  таких  товаров  с  товарами,  используемыми заказчиком, а

также  случаев закупок запасных частей и расходных материалов к машинам и

оборудованию,  используемым  з