Приложение. Заявка - представление на соискание премии "За вклад в реализацию молодежной политики в городе Ноябрьске"

Приложение
к Положению
о премии "За вклад в
реализацию молодежной
политики в городе Ноябрьске"

                       Заявка-представление

            на соискание премии "За вклад в реализацию

              молодежной политики в городе Ноябрьске"

     1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

     2. Дата рождения____________________________________________________

     3. Место работы (учебы)_____________________________________________

     4. Домашний адрес___________________________________________________

     5. Данные: паспорта, ИНН, пенсионного удостоверения_________________

_________________________________________________________________________

     6.    Описание  конкретных  заслуг  в  сфере  реализации  молодежной

политики за предшествующий год деятельности:

N п/п	Перечень заслуг	Описание деятельности	Результат

     7.   Иные  документы  и  информационные  материалы,  характеризующие

результаты    деятельности   соискателя  в  сфере  реализации  молодежной

политики    согласно  критериям,  указанным  в  пункте  5.7.3  настоящего

Положения  (публикации,  отзывы,  решения, общественные и государственные

награды, дипломы, грамоты и т.д.).

___________________________________________

      (Ф.И.О., подпись руководителя)

М.П.               ________________________

                           (Дата)