Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги в рамках переданных
отдельных государственных
полномочий по выдаче лицензий
на розничную продажу
алкогольной продукции

                Заявление заполняется в 2-х экземплярах

                                  В отдел потребительского рынка и защиты

                                  прав потребителей Администрации города

                                  Ноябрьска

регистрационный номер _______

____ ________________ 20_____

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переоформлении лицензии на розничную

                     продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается полное и (или) сокращенное наименование,

      организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

                        с учредительными документами)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

ОГРН

Свидетельство серия ________ N _____________ выдано ____ ________________

_________________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

Идентификационный номер налогоплательщика ИНН

Свидетельство серия ________ N _____________ выдано ____ ________________

_________________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

Место нахождения заявителя ______________________________________________

                     (адрес места нахождения в соответствии с документами

                          о государственной регистрации (учредительными

                            документами) с указанием почтового индекса)

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон: _____________ Факс:_____________ Электронная почта: ____________

Прошу решение направить _________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

N расчетного счета в банке ______________________________________________

     Предоставляет    документы   и  просит,  в  связи  (указать  причину

переоформления,    а    также   данные  документа,  подтверждающего  факт

соответствующих изменений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

переоформить лицензию розничную продажу алкогольной продукции

серия _____ N ______ рег. N ____________ , выданную ____ __________20___,

сроком действия до ____ ________ 20___ на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции, в следующих торговых объектах (указать адреса мест

осуществления   лицензируемого   вида   деятельности  и   способ  продажи

алкогольной продукции):

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении  о  предоставлении  лицензии  на  розничную продажу алкогольной

продукции, и документах, прилагаемых к заявлению.

_____________________________ __________________ ________________________

   (должность руководителя)       (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.                                              ___ ____________ 20____

                            ПЕРЕЧЕНЬ

                прилагаемых к заявлению документов

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________