Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги в рамках переданных
отдельных государственных
полномочий по выдаче лицензий
на розничную продажу
алкогольной продукции

                Заявление заполняется в 2-х экземплярах

                                  В отдел потребительского рынка и защиты

                                  прав потребителей Администрации города

                                  Ноябрьска

регистрационный номер _______

____ ________________ 20_____

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о продлении срока действия лицензии на розничную

                         продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

   форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

ОГРН

Свидетельство серия ________ N _____________ выдано ____ ________________

_________________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

Идентификационный номер налогоплательщика ИНН

Свидетельство серия ________ N _____________ выдано ____ ________________

_________________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

Место нахождения заявителя ______________________________________________

                     (адрес места нахождения в соответствии с документами

                          о государственной регистрации (учредительными

                            документами) с указанием почтового индекса)

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон: _____________ Факс:_____________ Электронная почта: ____________

Прошу решение направить _________________________________________________

     Представляет  документы  и  просит  продлить  действие  лицензии  на

осуществление розничной продажи алкогольной продукции на срок ___________

(указать,  не  более 5 лет) в следующих торговых объектах (указать адреса

мест  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  и способ продажи

алкогольной продукции):

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении  о  предоставлении  лицензии  на  розничную продажу алкогольной

продукции, и документах, прилагаемых к заявлению.

_____________________________ __________________ ________________________

   (должность руководителя)       (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.                                              ___ ____________ 20____

                            ПЕРЕЧЕНЬ

                прилагаемых к заявлению документов

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________