Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги в рамках переданных
отдельных государственных
полномочий по выдаче лицензий
на розничную продажу
алкогольной продукции

                Заявление заполняется в 2-х экземплярах

                                  В отдел потребительского рынка и защиты

                                  прав потребителей Администрации города

                                  Ноябрьска

регистрационный номер _______

____ ________________ 20_____

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается полное и (или) сокращенное наименование,

   организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

                 с учредительными документами)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

ОГРН

Свидетельство серия ________ N _____________ выдано ____ ________________

_________________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

Идентификационный номер налогоплательщика ИНН

Свидетельство серия ________ N _____________ выдано ____ ________________

_________________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

Место нахождения заявителя ______________________________________________

                     (адрес места нахождения в соответствии с документами

                          о государственной регистрации (учредительными

                            документами) с указанием почтового индекса)

Место(а)  нахождения   обособленного(ых)  подразделения(ий)  заявителя, в

которых  осуществляются  (планируется осуществлять)  лицензируемые   виды

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон: ____________ Факс:____________ Электронная почта: ______________

Прошу решение  о выдаче лицензии  (об отказе в выдаче лицензии) направить

_________________________________________________________________________

Наименование банка_______________________________________________________

N расчетного счета в банке_______________________________________________

Просит  выдать  лицензию  на осуществление  розничной продажи алкогольной

продукции, сроком на _______ лет (указать срок, не более 5 лет)

Вид алкогольной продукции:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении  о  предоставлении  лицензии  на  розничную продажу алкогольной

продукции, и документах, прилагаемых к заявлению.

_____________________________ __________________ ________________________

   (должность руководителя)       (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.                                              ___ ____________ 20____

                            ПЕРЕЧЕНЬ

                прилагаемых к заявлению документов

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________