Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по предоставлению гарантий
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города
Ноябрьска", и их родственникам

_________________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении единовременной материальной помощи

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству: гражданин     Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                                 (указывается адрес регистрации по месту

                                              жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Адрес электронной почты: ________________________________________

     4. Сведения о законном представителе лица (недееспособного лица):___

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае, если законным представителем      является юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: _____

_________________________________________________________________________

     5. Прошу предоставить единовременную материальную помощь в  связи со

смертью _________________________________________________________________

     6. Прошу доставить единовременную материальную помощь через:

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, лицевой счет)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

	Дата	Подпись

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

                     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись