Приложение N 3. Заявление о предоставлении информации из базы данных о результатах единого государственного экзамена

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска
муниципальной услуги
"Предоставление информации из
федеральной базы данных о
результатах единого
государственного экзамена"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ ИЗ БАЗЫ ДАННЫХ О РЕЗУЛЬТАТАХ

                 ЕДИНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА

                              Руководителю ______________________________

                                                  (наименование

                              ___________________________________________

                                     образовательного учреждения)

                              ___________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              адрес:_____________________________________

                                   родителя (или законного представителя)

                              ___________________________________________

                                          (Ф.И.О. ребенка)

                              адрес: ____________________________________

                              телефон: ____________, факс: _____________,

                              адрес электронной почты: __________________

     Я,__________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

     прошу предоставить информацию о результатах ЕГЭ (ФИО участника ЕГЭ,

наименование предмета (ов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы прошу (нужное подчеркнуть):

     вручить мне лично или представителю

     направить заказным письмом (бандеролью) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     направить по электронной почте, e-mail:

_________________________________________________________________________

     "___" ____________ 20____г. "____" ч. "____" мин.

              (дата и время подачи заявления)

___________________________ /       ____________________________________/

   (подпись заявителя)                       (полностью Ф.И.О.)