Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
по осуществлению муниципальной
функции предоставления информации
об ограничениях водопользования
на водных объектах общего
пользования, расположенных
на территории муниципального
образования город Ноябрьск

                                           Начальнику управления ГОиЧС

                                           Администрации города Ноябрьска

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           Заявитель

                                           ______________________________

                                               (ФИО, адрес регистрации,

                                               контактный телефон - для

                                             физических лиц; наименование

                                            организации, ИНН, юридический

                                             адрес, контактный телефон -

                                                 для юридических лиц)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию об ограничениях водопользования на ___

_________________________________________________________________________

     Информация необходима в целях ______________________________________

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006   года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение    (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование (уничтожение)      сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах,         с целью

получения информации.

     Согласие действует в течение 1 года со дня     подписания настоящего

заявления.

     Мне известно, что данное согласие может быть         отозвано мною в

письменной форме.

     Ответ прошу направить следующим способом: ____________________

"___" ____________ 20 ____ года                    (подпись) (Ф.И.О.)