Приложение N 1. Ходатайство на соискание премии "Семья Ямала"

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях
присуждения премии
"Семья Ямала"

                             ХОДАТАЙСТВО

                  на соискание премии "Семья Ямала"

     Направляем    для  рассмотрения  и  принятия  решения  комиссией  по

присуждению премии "Семья Ямала" кандидатуры номинантов

     Ф.И.О. супругов ____________________________________________________

в номинации ____________________________________________________________.

     Муниципальное образование _________________________________________.

     Адрес места проживания, телефон ___________________________________.

N п/п	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)	Образование, профессия, место работы или учебы (кратко)
1	2	3	4	5

     Краткое обоснование выдвижения семьи:

     Перечень конкурсных материалов:

     Я,_________________________________________________________________,

в целях  участия  в  конкурсном  отборе на соискание премии "Семья Ямала"

согласен(а)   на  осуществление  обработки  моих  персональных  данных  в

соответствии  с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________________________        _______________________________

      (подпись участника)               (расшифровка подписи Ф.И.О.)

Руководитель органа,

выдвигающего номинанта

на соискание премии "Семья Ямала" ______________________________ (Ф.И.О.)

                                          печать, подпись

_________________________________________________________________________

   глава муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе

_______________________________        _______________________________

         (подпись)                                 (Ф.И.О.)

"__"__________ 20____ г.

МП