Приложение N 11. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 11

                                                                    Форма

       Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                   (наименование лицензирующего органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         индивидуального предпринимателя о предоставлении копии

         лицензии на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     Прошу предоставить _________________________________________________

                        фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                                 индивидуального предпринимателя

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

     (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

заверенную  копию  лицензии на осуществление образовательной деятельности

и  (или)  приложения(ий) N ______, Серия __________________, номер бланка

____________________,  к  лицензии  от  "____"  _______________ 20 __ г.,

N ___________, Серии _____________, номер бланка _____________,  выданную

департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

       __________________ _______________________________________________

           (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

       М.П. (при наличии)         индивидуального предпринимателя