Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности реорганизованного юридического лица

Приложение N 4

                                                                    Форма

       Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                   (наименование лицензирующего органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении лицензии на осуществление образовательной

           деятельности реорганизованного юридического лица

       (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

          автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     Прошу    переоформить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности (или приложение(я) N _______, серия __________, номер бланка

приложения _________ к лицензии), от "____" __________20 __ г., N ______,

серия ______, номер бланка _________, выданную __________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с реорганизацией лицензиата

_________________________________________________________________________

          (указываются основания для переоформления лицензии)

     (формы реорганизации: преобразование, присоединение, слияние)

_________________________________________________________________________

               (указывается наименование реорганизованного

                      (реорганизованных) лицензиатов

_________________________________________________________________________

                   (указываются реквизиты лицензии(ий)

              на осуществление образовательной деятельности,

_________________________________________________________________________

             выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным)

                          лицензиату (лицензиатам)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата ________________________________

                                         (указывается полное и (в случае

_________________________________________________________________________

     если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

         наименование лицензиата в соответствии с его уставом)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения

_________________________________________________________________________

                  лицензиата в соответствии с его уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность:_______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная деятельность:____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

       (указываются реквизиты документа о внесении записи в Единый

_________________________________________________________________________

     государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

       нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

  (в случае внесения изменений в действующую редакцию Устава указываются

      реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в

_________________________________________________________________________

  Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

_________________________________________________________________________

                органе, реквизиты свидетельства о постановке

                        на налоговый учет лицензиата)

по следующим    видам    образования,  уровням  образования,  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования (нужное подчеркнуть):

Общее образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование основной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы среднего профессионального образования	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы профессионального обучения	Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)____________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала реорганизованного юридического лица:__________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

   и адрес места нахождения филиала реорганизованного юридического лица

                      в соответствии с его уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности филиала реорганизованного юридического лица:________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  филиала  реорганизованного  юридического  лица, по которому

(которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность:___

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  филиала  реорганизованного  юридического  лица, по которому

(которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность:___________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала _____________________________________________

                            (указывается код причины и дата постановки на

_________________________________________________________________________

            учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты

       уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим    видам    образования,  уровням  образования,  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования (нужное подчеркнуть):

Общее образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование основной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы среднего профессионального образования	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы профессионального обучения	Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  государственной  услуги, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:____________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) филиала лицензиата __________________________

     Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ___________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _________ _______________________________________

(наименование должности (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     лицензиата)          М.П.            руководителя лицензиата)