Приложение N 18. Сведения о наличии помещения с соответствующими условиями для работы медицинских работников

Приложение N 18

                                                                    Форма

                               СВЕДЕНИЯ

         о наличии помещения с соответствующими условиями для

                     работы медицинских работников

   __________________________________________________________________

         (полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),

   __________________________________________________________________

   фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

   __________________________________________________________________

     (полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

N п/п	Площадь медицинского кабинета (кв. м)	Оснащенность медицинского кабинета (изолятора для больных)	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам	Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности, кем и когда выдана	Численность штатных медицинских работников - всего	Численность медицинских работников осуществляющих деятельность на условиях договора с медицинским учреждением	Дата, номер и срок действия договора с медицинским учреждением
1	2	3	4	5	6	7	8
1.

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________  _________  _____________________________________

(наименование должности  (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя соискателя                    руководителя соискателя

  лицензии/лицензиата)                      лицензии/лицензиата или

                                       индивидуального предпринимателя)