Приложение N 8. Заявление юридического лица о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 8

                                                                    Форма

       Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                   (наименование лицензирующего органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         юридического лица о прекращении действия лицензии на

               осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     На  основании подпункта 1 пункта 13 статьи 20 Федерального закона от

04  мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

прошу прекратить действие лицензии от "____"__________20 __ г., N ______,

серия ______, номер бланка _________, выданную __________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с       прекращением лицензируемого вида деятельности

         (указываются основания для предоставления дубликата лицензии)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в

том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии с его уставом)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес места нахождения лицензиата

                       в соответствии с его Уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

      (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

      государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

_________________________________________________________________________

      нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию

  (в случае внесения изменений в действующую редакцию Устава указываются

_________________________________________________________________________

  реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

     государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

_________________________________________________________________________

     нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

_________________________________________________________________________

                 органе, реквизиты свидетельства о постановке

                        на налоговый учет лицензиата)

     Номер телефона (факса) лицензии ____________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата: __________________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

           сокращенное наименование и адрес места нахождения

            филиала лицензиата в соответствии с его уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности, лицензиатом в филиале:_____________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала _____________________________________________

                            (указывается код причины и дата постановки на

_________________________________________________________________________

           учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты

        уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  государственной  услуги, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:____________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) филиала лицензиата __________________________

     Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ___________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

________________________ _________ ______________________________________

(наименование должности  (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя лицензиата)    М.П.          руководителя лицензиата)