Приложение N 3. Заявление юридического лица о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 3

                                                                    Форма

       Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                   (наименование лицензирующего органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            юридического лица о переоформлении лицензии на

              осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     Прошу    переоформить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности (или  приложение(я) N ________, серия ________, номер бланка

приложения _________ к лицензии), от "____" __________20 __ г., N ______,

серия ______, номер бланка _________, выданную __________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

                  (указываются основания для переоформления лицензии)

     а) изменением наименования лицензиата;

     б) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     в)  намерением осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не

указанном в лицензии;

     г)  намерением  оказывать образовательные услуги по реализации новых

образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;

     д)    намерением    осуществлять   образовательную  деятельность  по

адресу(ам)    места(м)    осуществления    образовательной  деятельности,

неуказанному(ых) в приложении к лицензии;

     е)  изменением  наименований  образовательных  программ, указанных в

приложении  к  лицензии  на осуществление образовательной деятельности, в

целях  их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей

и    направлений    подготовки    предусмотренными  частью  8  статьи  11

Федерального  закона  от 29 декабря 2012 года, N 273-ФЗ "Об образовании в

Российской Федерации";

     ж)  необходимостью  исключения  из  приложения к лицензии адреса(ов)

мест(а)    осуществления    образовательной    деятельности,  в  связи  с

прекращением образовательной деятельности по этому(им) адресу(ам);

     з)  необходимостью  исключения  из  приложения(ий)  к  лицензии вида

образования,    уровня   образования,  профессии(ий),  специальности(ей),

направлений   подготовки  (для  профессионального  образования),  подвида

дополнительного  образования,  в  связи  с  прекращением  образовательной

деятельности;

     и)    приведением  образовательной  деятельности  в  соответствие  с

Федеральным  законом  от 29 декабря 2012 года, N 273-ФЗ "Об образовании в

Российской Федерации".

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата ________________________________

                            (указывается полное и (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________

              сокращенное наименование, в том числе фирменное

            наименование лицензиата в соответствии с его уставом)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                                 (указывается адрес места нахождения

_________________________________________________________________________

                   лицензиата в соответствии с его уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности: ___________________________________________________________

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность: ______________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная деятельность: ___________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

      (указываются реквизиты документа о внесении записи в Единый

     государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

_________________________________________________________________________

      нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию

 (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются

_________________________________________________________________________

  реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

     государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

_________________________________________________________________________

      нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

_________________________________________________________________________

               органе, реквизиты свидетельства о постановке

                        на налоговый учет лицензиата)

по следующим  образовательным  программам  (с указанием вида образования,

уровня образования, подвида дополнительного образования):

Общее образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование основной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы среднего профессионального образования	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы профессионального обучения	Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата:___________________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

             сокращенное наименование и адрес места нахождения

              филиала лицензиата в соответствии с его уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности, лицензиата в филиале:______________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность в филиале:_____________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная деятельность в филиале:__________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала _____________________________________________

                            (указывается код причины и дата постановки на

_________________________________________________________________________

           учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты

       уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим  образовательным  программам  (с указанием вида образования,

уровня образования, подвида дополнительного образования):

Общее образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование основной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы среднего профессионального образования	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы профессионального обучения	Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  государственной  услуги, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:____________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) филиала лицензиата __________________________

     Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии)____________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

___________________________ ___________ _________________________________

  (наименование должности    (подпись)        (фамилия, имя, отчество

         лицензиата)                               (при наличии)

                            М.П.              руководителя лицензиата)