Приложение N 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

                                                                    Форма

        Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                    (наименование лицензирующего органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            юридического лица о предоставлении лицензии на

              осуществление образовательной деятельности

       (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

          автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

             (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

   наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

                       в соответствии с его уставом)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии _______________________________

                                      (указывается адрес места нахождения

_________________________________________________________________________

             соискателя лицензии в соответствии с его уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности соискателя лицензии ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

_________________________________________________________________________

     государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

_________________________________________________________________________

 нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию (в случае

_________________________________________________________________________

  внесения изменений в действующую редакцию устава указываются реквизиты

_________________________________________________________________________

     всех соответствующих свидетельств о внесении записи в  Единый

_________________________________________________________________________

      государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

_________________________________________________________________________

     нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе ________________________________________________________

                    (указывается код причины и дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

    соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о

_________________________________________________________________________

           постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим    видам    образования,  уровням  образования,  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования (нужное подчеркнуть):

Общее образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование основной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы среднего профессионального образования	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы профессионального обучения	Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) __________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала соискателя лицензии: _________________________________

                                        (указывается полное и (в случае,

_________________________________________________________________________

     если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения

         филиала соискателя лицензии в соответствии с его уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,  по  которым  соискатель  лицензии  намерен  осуществлять в

филиале: ________________________________________________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе по месту нахождения филиала ____________________________

                                             (указывается код причины и

_________________________________________________________________________

дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты

    уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим    видам    образования,  уровням  образования,  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования (нужное подчеркнуть):

Общее образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование основной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование дополнительной общеобразовательной программы
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы среднего профессионального образования	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы профессионального обучения	Код профессий, специальностей и направлений подготовки (при наличии)	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  государственной  услуги, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _________________

     Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) __

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

________________________ ____________ ___________________________________

(наименование должности    (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

 руководителя соискателя                      наличии) руководителя

        лицензии)                              соискателя лицензии)