Приложение N 19. Сведения о реквизитах санитарно-эпидемиологического заключения

Приложение N 19

                                                                    Форма

                                СВЕДЕНИЯ

          о реквизитах санитарно-эпидемиологического заключения

   __________________________________________________________________

        (полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),

   __________________________________________________________________

   фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

   __________________________________________________________________

     (полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

N п/п	Адрес места осуществления образовательной деятельности	Вид образования	N СанПиН, которому соответствует заявленный вид образования (указан в бланке санитарно-эпидемиологического заключения)	Номер заключения	Номер бланка заключения	Дата выдачи заключения
1	2	3	4	5	6	7
1.

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________  _________  _____________________________________

(наименование должности  (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя соискателя                    руководителя соискателя

  лицензии/лицензиата)                      лицензии/лицензиата или

                                       индивидуального предпринимателя)