Приложение N 6. Заявление юридического лица о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6

                                                                    Форма

       Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

                   (наименование лицензирующего органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             юридического лица о предоставлении дубликата

         лицензии на осуществление образовательной деятельности

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     Прошу    предоставить    дубликат    лицензии    на    осуществление

образовательной деятельности (или приложения N _____, серия ______, номер

бланка  приложения _________ к лицензии), от "____" __________20 __ г.,

N _______, серия ______, номер бланка _________, выданную _______________

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

           (указываются основания для предоставления дубликата лицензии)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата ________________________________

                                         (указывается полное и (в случае

_________________________________________________________________________

      если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

          наименование лицензиата в соответствии с его уставом)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                                  (указывается адрес места нахождения

_________________________________________________________________________

                 лицензиата в соответствии с его уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

    государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

_________________________________________________________________________

     нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию

  (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются

_________________________________________________________________________

  реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

      государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

_________________________________________________________________________

     нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

_________________________________________________________________________

                   органе, реквизиты свидетельства о

              постановке на налоговый учет лицензиата)

     Номер телефона (факса) лицензии ____________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата:___________________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

            сокращенное наименование и адрес места нахождения

             филиала лицензиата в соответствии с его уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности, лицензиатом в филиале: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала _____________________________________________

                            (указывается код причины и дата постановки на

_________________________________________________________________________

            учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты

_________________________________________________________________________

          уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  государственной  услуги, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) филиала лицензиата __________________________

     Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ___________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

________________________ _________ ______________________________________

(наименование должности  (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя лицензиата)    М.П.           руководителя лицензиата)