Приложение N 30. Отчет о результатах исполнения предписания

Приложение N 30

                                                                    Форма

"____"___________ 20 ____ г. N ______________

                                       Директору департамента образования

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                Отчет

                 о результатах исполнения предписания

            N _______________ от "____" ___________ 20____г.

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 11 сентября 2014 г. N 1377)

     1. Сведения о лицензиате:

_________________________________________________________________________

  указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

  (в том числе фирменное наименование) юридического лица и его филиала,

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

           место нахождения юридического лица и его филиала,

_________________________________________________________________________

         место жительства - для индивидуального предпринимателя

     2. Срок исполнения предписания: "___" ________________ 20 ____ года.

     3. Информация об исполнении (неисполнении) предписания:

N пункта предписания	Исполнено, не исполнено (нужное указать)	Документы, подтверждающие исполнение пункта предписания	Причина неисполнения пункта предписания

     4.  Приложение*:  (указывается  перечень  документов, подтверждающих

исполнение предписания)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     *    Копии    документов,   подтверждающих  исполнение  предписания,

предоставляются  в  лицензирующий орган прошитыми (в случае если документ

подтверждающий  исполнение  пункта  предписания,  состоит  из 2-х и более

листов),   скрепленными  печатью  организации  (для  юридических  лиц)  и

подписанными        руководителем    организации    или    индивидуальным

предпринимателем.

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

________________________ __________________ _____________________________

(наименование должности      (подпись)         (фамилия, имя, отчество

руководителя лицензиата) М.П. (при наличии)  (при наличии) руководителя

                                                  организации или

                                                  индивидуального

                                                  предпринимателя)